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当店ではお客様、ひとりひとりに本当にあったお薬をお出しするためにも、丁寧な問診を第一と考えております。ご相談は電話・ＦＡＸ・メールでも受け付けております。ご相談は無料です。
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■生年月日	年月日才
■性別	男性女性
■妊娠の可能性	なしありわからない妊娠中
■身長・体重	身長　約cm　　　体重　約kg
以下、当てはまる項目にチェックをしてください。（複数回答可）また、空欄には、部位・回数などを記入してください。
■全身について
疲れやすい　風邪をひきやすい物忘れをしやすい貧血気味　暑がり寒がりのぼせやすい体が重い足が重い冷え性はありますか→手　足　腰ほてりはありますか→手　足　顔汗について→かきやすい寝汗をよくかくかきにくいこりはありますか→肩　首筋　背中顔色が悪い →色むくみがある→（部位）痛みがある　→（部位）ふるえがある→（部位）しびれがある→（部位）
■肌について
肌質→湿肌　乾燥肌　肌荒れあざができやすい→紫　赤　白発疹→ 湿疹　水疱　化膿痛みがある　 →（部位）かゆみがある→（部位）しびれがある →（部位）しこりがある →（部位）出血がある　 →（部位）じんましんがでる→の時
■頭について
頭が重い　ぼーっとする　立ちくらみ　めまいがする頭痛→全体　側頭部　後頭部　前頭部
■眼・耳・鼻について
目→疲れ目　充血　しょぼしょぼする耳鳴り→低音　高音鼻水がよくでる→透明　黄色鼻づまり　くしゃみがよくでる
■口・舌・喉について
口臭が気になる　口がねばねばする口が→苦い　甘い　酸っぱい舌が荒れる　口内炎がよくできる　喉が痛い　つかえる感じがする喉の渇き→ 冷たいものが飲みたくなる　熱いものが飲みたくなる　欲しくない咳→激しい　少ない　空咳痰→多い　少ない　白　黄色
■胸・脇部について
胸痛　胸の張り　脇の痛み　動悸　息切れ
■胃・腹部について
胸やけ　胃がムカムカする　もたれる　腹満　腹鳴音　腹痛食欲→多い　普通　少ない胃痛→食前　食後
■便通について
便通は普通便は気持ちよく→出る　出ない便秘気味　下痢気味　便秘・下痢交互　ガスがよくでる便の状態→普通　硬い　軟らかい　水様　コロコロした便
■小便について
小便は普通1日位　　　夜間に 1回の量→多い　少ない色→透明　黄色　にごり残尿感　出しぶる　排尿痛　排尿時熱感
■睡眠について
睡眠は普通1日位寝つき→良い　悪い熟睡→できる　できないよく夢を見る満足感→有　なし安眠剤の使用→有　なし
■婦人科系について（男性の方は次の項目へ）
月経は普通周期早まりがち　遅れがち　早まったり遅れたり　月経なし期間は普通位量→普通　多い　少ない色→鮮血　黒色　血塊月経痛→重　普通　軽月経痛時期→前　中　後月経随伴症状についてイライラ　腹痛　頭痛　吐き気　嘔吐　腰痛　むくみ　便秘　下痢その他おりものなし　黄　白　透明
■性格について
イライラしやすい　気が沈みやすい　神経過敏　不安感がある　落ち着きがないストレス→普通　多い　少ない主な原因→家庭　仕事　病気　その他
■食事・嗜好について
肉　魚　野菜　果物　外食　温かいもの　冷たいもの偏食傾向　少食　暴飲暴食間食　その他飲酒　を1日に位タバコ/日その他
■運動について
を位
■過去の症歴について
合併症・既往歴・アレルギー歴家族の病歴・アレルギー歴服用中の薬剤・健康食品等健康診断等で指摘された（過去にされたことがある）検査、またはその値等コレステロール　貧血傾向　高血圧　低血圧　糖尿　その他
■症状、体質などの改善したい点をできるだけ詳しく書いてください。

問診表へのご記入ありがとうございました。こちらの『送信内容を確認する』をクリックして下さい。

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